カード クレジットカード支払・申込(仮登録)
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情報 最初にお読みください!
日ごろより、弊社とお取引いただき、誠にありがとうございます。
このページは、ガス料金等をクレジットカードでお支払いいただくための申込ページです。
クレジットカードでのお支払い手続きを進める上での注意事項を以下に示します。よくお読みください。
・不正な手続きを予防するために、本ページで仮登録をお願いします。
・この画面に入力された情報をもとに、不正な手続きがないよう後日本人確認を致します。(よって、お間違えのないよう入力してください)
・この画面だけでは手続きは完了しません。画面下部の[申込画面へ]ボタンを押しますと、カード番号の入力等正式な手続きのページへ進みます。

鉛筆 お客様情報
カード名義  姓 :   名 : (全角)
カード名義(かな) (全角)※空白は不要です。
連絡先(TEL) (XXX-XXX-XXXX)
メールアドレス
(確認用)
入居者氏名 ※カード名義の方と入居者が違う場合に入力をお願い致します。
(全角)
供給先住所 ※郵便番号を入力してください。住所の一部が自動設定されます。
(XXX-XXXX)
(県・市町村名)
(番地・建物名・部屋番号等)
得意先コード ※お手元に検針伝票等がある場合で得意先コードがわかれば入力をお願い致します。
(最大、半角12桁まで)