| 日中連絡のとれる電話番号 (半角) 必須 |
※電話番号の「-」は不要です。
（例．XXXXXXXXXXX）
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| メールアドレス（半角） 必須 |
（例．taro@mikawashoji.co.jp）
（確認用）
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| 生年月日 必須 |
※法人の場合は、1900年1月1日と入力してください。
年
月
日
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| おなまえ、全角 必須 |
※契約者のお名前を入力してください。
※法人の場合は、法人名の後に連絡者の氏名をフルネームで入力してください。
（例．三河 花子）、
法人の場合（例．レストラン三河 豊田四郎）
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| フリガナ、半角 |
（例．ﾐｶﾜﾊﾅｺ）、法人の場合
（例．ﾚｽﾄﾗﾝﾐｶﾜ ﾄﾖﾀｼﾛｳ）
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| お申込み区分 必須 |
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| 緊急連絡先電話番号 (半角) 必須 |
※電話番号の「-」は不要です。
（例．XXXXXXXXXX）
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| ガス種 必須 |
※セット割対象の判断に利用いたしますので、正確な情報入力をお願いいたします。
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| 他社ガス会社名 |
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| 宅配水 必須 |
※セット割対象の判断に利用いたしますので、正確な情報入力をお願いいたします。
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| 他社宅配水会社名 |
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| 【ご契約情報】 |
| 契約場所 必須 |
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現在の住所
新しい住所
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| 料金プラン 必須 |
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| 電気のご使用場所 |
郵便番号:（半角）
※郵便番号を入力してください。
住所の一部が自動設定されます。
※郵便番号の「-」は不要です。
（例．XXXXXXX）
〒
都道府県:（全角）
（例．愛知県）
市町村名・番地:（全角） 必須
（例．豊田市〇〇町１－２０）
建物名:（全角）
※集合住宅の場合、必須。
（例．〇〇アパートＡ）
部屋番号:（全角）
※建物名を入力した場合、必ず入力してください。
※部屋番号がない場合１Ｆ・２Ｆなどの階数を入力してください。
※上記以外は「９９９９」と入力してください。
（例．１０１）
号室
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