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情報 最初にお読みください!
日ごろより、弊社とお取引いただき、誠にありがとうございます。

このページは、電気の申込ページです。
以下、必要事項をご入力ください。

鉛筆 ご契約者さま
日中連絡のとれる電話番号 (半角)   必須  
※電話番号の「-」は不要です。
(例.XXXXXXXXXXX)
メールアドレス(半角)  必須  
(例.taro@mikawashoji.co.jp)

(確認用)
生年月日   必須  
※法人の場合は、1900年1月1日と入力してください。


顧客情報取得
おなまえ、全角   必須  
※契約者のお名前を入力してください。
※法人の場合は、法人名の後に連絡者の氏名をフルネームで入力してください。
(例.三河 花子)、
法人の場合(例.レストラン三河 豊田四郎)
フリガナ、半角 
(例.ミカワハナコ)、法人の場合
(例.レストランミカワ トヨタシロウ)
お申込み区分   必須  
緊急連絡先電話番号 (半角)   必須  
※電話番号の「-」は不要です。
(例.XXXXXXXXXX)
ガス種   必須  
※セット割対象の判断に利用いたしますので、正確な情報入力をお願いいたします。
他社ガス会社名 
宅配水   必須  
※セット割対象の判断に利用いたしますので、正確な情報入力をお願いいたします。
他社宅配水会社名 
【ご契約情報】
契約場所   必須  
現在の住所 新しい住所
料金プラン   必須  
電気のご使用場所
郵便番号:(半角)
※郵便番号を入力してください。
   住所の一部が自動設定されます。

※郵便番号の「-」は不要です。
(例.XXXXXXX)

都道府県:(全角)
(例.愛知県)

市町村名・番地:(全角)  必須  
(例.豊田市〇〇町1-20)


建物名:(全角)
※集合住宅の場合、必須。
(例.〇〇アパートA)


部屋番号:(全角)
※建物名を入力した場合、必ず入力してください。
※部屋番号がない場合1F・2Fなどの階数を入力してください。
※上記以外は「9999」と入力してください。
(例.101)
 号室
供給地点特定番号(半角)   必須  
現在の電力会社   必須  
現在の電力会社名 
現在の契約番号(半角)   必須  
現在の契約値   必須  
現在の契約値(単位)   必須  
【支払方法】   必須  
当社LPガスをご利用のお客様 
※当社LPガスご利用のお客様は一括支払いをお願いしております。
当社LPガスをご利用でないお客様 
【オプション】
請求書・領収書の郵送 
郵送物の送付先 
郵便番号:(半角)
※郵便番号を入力してください。
   住所の一部が自動設定されます。

※郵便番号の「-」は不要です。
(例.XXXXXXX)

都道府県:(全角)
(例.愛知県)

市町村名・番地:(全角)
(例.豊田市〇〇町1-20)


建物名:(全角)
※集合住宅の場合、必須。
(例.〇〇アパートA)


部屋番号:(全角)
※建物名を入力した場合、必ず入力してください。
※部屋番号がない場合1F・2Fなどの階数を入力してください。
※上記以外は「9999」と入力してください。
(例.101)
 号室

宛名:

得意先コード(LPガス)(半角9桁) 
※お客様に届く「検針のお知らせ」等に記載されている『得意先コード』または『お客様コード』を入力してください。
※得意先コードの「-」「.」は不要です。
(例.012345678)
その他要望 
※弊社担当者がおりましたらここへご入力ください。

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