取引 |
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カリメラの水
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カード名義(漢字) |
(全角)※必須 |
(例.三河)
姓 :
(例.太郎)
名 :
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カード名義(ひらがな) |
(全角)※必須 |
※姓と名の間に空白は不要です。
(例.みかわたろう)
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連絡先(TEL) |
(半角)※必須 |
※TELの「ー」は不要です。
(例.0123456789)
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メールアドレス |
(半角) |
(例.taro@mikawashoji.co.jp)
(確認用)
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お得意先(契約者) 氏名 |
(全角) |
※カード名義の方と使用者や店・法人名など契約者が違う場合に入力をお願い致します。
(例.三河)(例.レストラン三河)
姓 :
(例.花子)
名 :
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お得意先(契約者) 住所 |
(半角) |
※郵便番号を入力してください。住所の一部が自動設定されます。
※郵便番号の「ー」は不要です。
(例.XXXXXXX)
〒
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(全角)※必須 |
都道府県・市町村名:
(例.愛知県 豊田市〇〇町)
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(全角)※必須 |
番地:
(例.1−23)
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(全角) |
建物名:
※集合住宅にお住まいの場合、必ず入力してください。
(例.〇〇アパートA)
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(全角) |
部屋番号:
※集合住宅にお住まいの場合、必ず入力してください。
(例.101)
号室
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得意先コード |
(半角9桁)※必須 |
※お申込み時にご案内した『お客様番号』を入力してください。
※わからない場合「999999999」(半角9桁)を入力してください。
※得意先コードの「-」「.」は不要です。
(例.012345678)
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